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［医療安全報告書］
～令和3年度版～
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《 目 次 》
１． 年度報告
１．医療事故報告の状況（P5）
1-1 医療事故報告の概要
1-2 報告件数増加のための取組
1-3 転倒・転落事故の発生傾向と減少への取組
1-4 公表されている分析結果等
1-5 医療事故調査・支援センターへの報告件数
1-6 医療事故情報収集等事業への報告状況
２．警鐘的事例（P18）
2-1 令和3年度の警鐘的事例
・生体情報モニターのアラーム的不備が関係する医療
事故について
・誤嚥、嚥下、窒息が関係する医療事故について
2-2 過去の警鐘的事例の分析
３．院内感染報告の状況（P23）
４．病院間における医療安全相互チェックについて（P27）
５．医療安全対策にかかる研修の実施状況（P28）
5-1 研修実施状況（全体概要）
5-2 各グループ別研修実施内容等
２． 資料
１．「独立行政法人国立病院機構における医療安全管理の
ための指針」の見直しについて（抄）（P32）
２．「国立病院機構内院内感染報告制度の設置について」
の一部改正について（抄）（P64）
３．令和3年度における病院間医療安全相互チェックにつ
いて（P71）
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