［医安全白書］

～平成２1年度版～

 

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《　目　次　》


Ⅰ　本報告の概要（p1）

 

Ⅱ　本編
　１．転倒・転落事故防止プロジェクトの運用（P9～）
　２．「インフォームド・コンセントの更なる向上のために」の策定（P21）
　３．長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱い手順書の策定（P28）
　４．人工呼吸器不具合情報共有システムの運用（P63）
　５．平成２１年度医療事故報告の概要（P66）
　６．警鐘的事例　（P71）

（１） 尿道カテーテルに関する事故について
（２） ノロウィルス発生時の対応について
（３） サリドマイド製剤誤投与について
（４） 小児患者への薬剤過剰投与について
（５） 人工呼吸器の不具合情報について
　７．医療事故報告制度への一層の協力（P97）

　８．医療安全にかかるＱＣ活動事例（P99）

Ⅲ　資料
　１．医療安全対策に係る研修の実施（P138）
　２．独立行政法人国立病院機構における医療安全管理のための指針(抜粋)（P143）