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［医療安全白書］
～平成２４年度版～
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《 目 次 》
１． 本報告の概要（P1）
２． 本編
１．病院間相互チェック体制の整備（P8）
２．長期療養患者が使用する人工呼吸器の取扱について（P55）
３．人工呼吸器不具合情報共有システムの運用（P78）
４．転倒・転落事故防止の取り組みについて（P81）
５．平成24年度医療事故報告の概要（P90）
６．警鐘的事例 (P95)
（１） 中止処方の指示徹底による誤投与
（２） 抗がん剤血管外漏出による皮膚障害
（３） 医療者の確認不足による薬剤過剰投与
（４） 持参薬で内服していた薬剤を院内採用薬で処方した際の
薬剤量違いによる過量投与
（５） ＭＲＩ高周波ループによる火傷
７．医療事故報告制度への一層の協力（P110）
８．医療安全にかかるＱＣ活動事例（P112）
３． 資料
１．医療安全対策に係る研修の実施（P137）
２．独立行政法人国立病院機構における医療安
全管理のための指針(抜粋)（P142）
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